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腹腔镜肾部分切除术五连胜预测模型:机器人手术的合理选择

顾良友  
【摘要】:目的:由于机器人手术系统的优势,对大部分肿瘤,机器人辅助肾部分切除术(RAPN)能获得比腹腔镜肾部分切除术(LPN)更优的围手术期结果。然而有研究表明RAPN在治疗小于4cm肾肿瘤上并没有明显优势。同时由于机器人手术系统相关器械昂贵等原因,RAPN的手术费用明显高于LPN。因此,本研究旨在评价患者术后手术效果,估计患者从LPN到RAPN的获益情况,指导临床合理选择RAPN,优化医疗资源。方法:选取2013年1月至2016年12月在我院泌尿外科接受微创肾部分切除术(LPN和RAPN)的局限性肾肿瘤患者。排除遗传性肾肿瘤、双肾或多发肾肿瘤、肿瘤复发、自体肾移植、术中未阻断肾动脉和相关资料不全的患者。采集和完善患者一般资料、肿瘤解剖学特点、手术相关资料、病理相关资料以及肾功能相关资料。采用倾向值评分的方法对LPN和RAPN两组的基线资料进行1:1的匹配,比较两组的围手术期、病理和功能学结果。同时采用五连胜结局(手术切缘阴性、缺血时间≤25min、无围手术期并发症、术后肾功能保留≥90%和无慢性肾脏疾病分期升高)评价总体手术效果,并比较两组五连胜的获得情况。用单因素和多因素Logistic回归分析的方法研究LPN术后五连胜的预测因素。基于独立预测因素构建LPN术后五连胜预测模型列线图。将LPN和RAPN两组患者的数据带入模型,模拟线图(横坐标为预测获得五连胜的概率,纵坐标为实际获得五连胜的概率),评价患者从LPN到RAPN的获益情况。结果:本研究纳入1393例患者,其中LPN组790例,RAPN组603例。比较两组的基线资料,LPN组有糖尿病病史的患者比例更高(16.2%vs.11.9%,P=0.025)。RAPN组的患者手术难度更大,中位肿瘤最大径更大(3.3cmvs.2.8cm,P0.001),RENAL评分复杂程度分级更高(P0.001),肾门肿瘤的比例更高(13.8%vs.7.7%,P0.001)。匹配之后,两组患者的年龄、性别、体重指数(BMI)、ASA评分、查尔森合并症指数(CCI)评分、临床症状、糖尿病/高血压病史、腹部手术史、孤立肾、肿瘤位置、大小、RENAL评分、术中冷缺血和术前eGFR等均无统计学差异(P0.05),基线变量在两组间均衡分布。比较围手术期结果,LPN组的估计出血量更多(50mlvs.40ml,P 0.007),肾动脉阻断时间更长(20minvs.18min,P0.001),术后住院时间更长(6天vs.5天,P0.001),手术费用更低(¥33461 vs.¥72923,P0.001)。两组患者手术时间、术中输血比例、术中中转率、围手术期并发症、切缘阳性发生率均无差异(P0.05)。术后病理结果显示大部分肿瘤为恶性肿瘤,透明细胞癌为最常见的病理类型。两组的肿瘤组织类型(P = 0.826)、病理T分期(P= 0.152)、Fuhrman分级(P = 0.174)、肿瘤坏死(P = 0.062)等均无统计学差异。关于术后肾功能,RAPN组术后1天eGFR降低比率(12.3%vs.19.2%,P0.001)和随访eGFR降低比率(4.3%vs.6.4%,P0.001)小于LPN组。五连胜各组分中,RAPN组肾动脉阻断时间≤25min(P0.001)和术后肾功能保留≥90%(P=0.002)明显高于LPN组,其他组分无差异。综合五项组分的结果,RAPN获得术后五连胜的比例明显高于LPN(54.6%vs.41.1%,P0.001)。单因素和多因素Logistic回归分析发现肿瘤大小、术前eGFR和肿瘤距集合系统/肾窦的距离这三个变量能独立预测LPN术后获得五连胜的概率。基于这三个变量,构建了预测模型列线图。验证模型,校正曲线与理想曲线重合度较高,C-index值为0.66。患者从LPN转向RAPN治疗均能手术获益(P0.001),只是获益的程度不同。当患者行LPN治疗中等概率获得五连胜时,转向机器人手术获益最大。当患者行LPN治疗术后获得五连胜的概率逐渐降低和升高时,转向机器人手术获益逐渐减小。结论:手术治疗局限性肾肿瘤,RAPN相比于LPN能取得更优的围手术期结果(出血量、肾动脉阻断时间、术后住院时间)和更好的术后肾功能保留,但是手术费用明显更高。当评价术后五连胜情况时,对于所有的患者RAPN相对于LPN的获益并不是都一样。当患者行LPN治疗中等概率获得五连胜时,行机器人手术获益最大,可能是RAPN最合适的对象。本研究构建的LPN术后五连胜预测模型和两种术式比较的线图,能为评价手术效果提供重要的客观信息,有助于优化临床决策。


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