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急性冠脉综合征患者抗血小板药物应用的随访研究

肖雨尘  
【摘要】:研究目的:课题经回顾性和前瞻性随访研究,探究替格瑞洛在急性冠脉综合征(Acute Coronary Syndrome,ACS)患者中停药发生率、停药原因及相关因素;并与氯吡格雷进行对比,对临床抗血小板药物的选择进行分析。研究方法:1.回顾性分析使用替格瑞洛的ACS患者随访中的停药情况收录2018年1月至2018年10月,海军军医大学长海医院心内科使用阿司匹林和替格瑞洛双联抗血小板治疗的400例ACS住院患者,收集基线资料并对患者进行随访,分析ACS患者提前停服替格瑞洛的发生率、原因和相关因素。2.前瞻性研究ACS患者抗血小板药物使用现状收录2019年1月至2019年6月,海军军医大学长海医院心内科双联抗血小板治疗的616例ACS住院患者,根据临床药物选择分为替格瑞洛组(423例)和氯吡格雷组(193例),分别对两组的基线资料进行收集,并对所有患者进行随访,对比两组停药发生率、停药原因;并分析P2Y_(12)受体拮抗剂选择的相关因素和提前停服P2Y_(12)受体拮抗剂的相关因素。研究结果:1.回顾性分析使用替格瑞洛的ACS患者随访中的停药情况(1)ACS患者提前停服替格瑞洛发生率为12.3%,低于目前报道的停药发生率。(2)提前停服替格瑞洛的三个主要原因:呼吸困难、当地无药和出血。m MRC(呼吸困难指数)评分2级或2级以上的呼吸困难患者均停用替格瑞洛。因出血而提前停服替格瑞洛患者比例低于现已报道的比例,部分出血患者停用阿司匹林单用替格瑞洛。(3)绝大多数患者停药发生在出院后三个月内,特别是出院后一个月内。(4)年龄75岁(OR:2.58,95%CI:1.26-5.26,P=0.009)、尿素升高(OR:1.17,95%CI:1.04-1.30,P=0.007)为提前停服替格瑞洛的独立预测因素,而病变严重程度(OR:0.95,95%CI:0.92-0.98,P=0.001)为坚持服用替格瑞洛的相关因素。2.前瞻性研究ACS患者抗血小板药物使用现状(1)本院临床选择替格瑞洛进行双联抗血小板治疗的患者数为氯吡格雷的2倍多。急诊手术患者中替格瑞洛的使用率明显高于氯吡格雷。选择替格瑞洛的相关因素为:ST段抬高型心肌梗死(STEMI)、吸烟史、高血压病史;选择氯吡格雷的相关因素为:非ST段抬高型ACS(NSTE-ACS)。(2)替格瑞洛组停药发生率明显高于氯吡格雷组(9.7%vs 4.1%,P=0.018),替格瑞洛的停药风险为氯吡格雷的3倍(HR:3.09,95%CI:1.21-7.89,P=0.018)。因呼吸困难而提前停药的患者数,替格瑞洛组明显多于氯吡格雷组(3.3%vs 0.5%,P=0.046)。(3)替格瑞洛组发生出血事件的患者明显多于氯吡格雷组(6.1%vs 2.1%,P=0.029),替格瑞洛组发生呼吸困难的患者数明显多于氯吡格雷组(5.9%vs 0.5%,P=0.002)。(4)替格瑞洛组的中位停药时间为出院后70天,氯吡格雷组的中位停药时间为出院后39天。氯吡格雷组的停药时间要明显早于替格瑞洛组(Log-Rank P=0.032)。研究结论:1.对于ACS患者P2Y_(12)受体拮抗剂的选择,临床以替格瑞洛为主,尤其对于STEMI或者行急诊手术的患者,替格瑞洛的选择使用率分别为80.8%、85.7%,因为替格瑞洛抗血小板作用强、起效快。因此对于STEMI或者急诊手术的患者,首选替格瑞洛进行双联抗血小板治疗更加有利。2.提前停服替格瑞洛的发生率为9.7%~12.3%,替格瑞洛提前停药发生率明显高于氯吡格雷,停药风险大约为氯吡格雷的3倍,且停药主要在出院后的3个月内,因此加强宣教和随访,是预防提前停药导致的心血管事件和改善预后的重要手段。3.替格瑞洛提前停药的主要原因为呼吸困难、无药、出血。呼吸困难是最常见的原因,且通过m MRC评分,如果评分在2级及2级以上的,临床应及时更换P2Y_(12)受体拮抗剂,以减少患者自行停药导致的血栓事件发生。对于高龄(年龄75岁)及有呼吸困难相关因素(心衰、COPD、β受体阻滞剂)的患者应高度重视,选择P2Y_(12)受体拮抗剂时,应综合考虑,避免不必要的提前停药,而导致心血管事件的增加。4.对于因药物不良反应导致的替格瑞洛提前停药,目前采取将替格瑞洛更换为氯吡咯雷。降低替格瑞洛的使用剂量可能也是减少不良反应而降低停药发生率的重要方法,这有待于临床进一步证实。


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